重庆警方近日破获一起骗取巨额国家医疗保险基金案，涉嫌诈骗国家医保基金3.3亿元。

10月27日，重庆市公安局举办打击欺诈骗保犯罪专项整治行动“3.10”专案新闻发布会。记者从会上获悉，近期，重庆警方破获“3·10”专案，抓获犯罪嫌疑人143人，查处涉案资金8300余万元。

重庆两家医院涉嫌骗保，涉案金额达3.3亿元

会上，重庆市公安局刑侦总队总队长罗铂铀介绍，今年2月，市公安局接到市审计局移送线索：永川卧龙医院涉嫌通过虚构虚增患者用药，骗取巨额国家医疗保险基金。因涉案金额巨大、案情复杂，市公安局第一时间成立“3.10”专案组，开展案件侦办工作。

经查，犯罪嫌疑人王某、罗某等人从2016年开始，通过组织永川卧龙医院职工介绍亲戚朋友、掮客招揽、乡镇卫生院转诊等渠道，发展“家庭医生会员”达9000余人，以发放米、油等“赠品”为诱饵，不定期开会笼络会员，宣传每年住院一到两次，只需花费300至500元就可以“包干治疗”。同时要求医技科室和治疗科室医护人员伪造各类检测报告、病历，并将伪造的住院治疗费用单据上传至医保审核系统，涉嫌诈骗医保基金达2.3亿元。

自2019年开始，罗某等人还以同样手段发展“久安会员”达4000余人，组织永川大康医院医护人员以相同手法诈骗国家医保基金1亿元。

近期，专案组集结300多名警力，一举抓获该案组织策划者、核心骨干、财务人员和各层级涉案人员143人，查封房产80余处，查封车辆7台，查处涉案资金8300余万元。

据悉，自2021年开展打击欺诈骗保专项整治行动以来，重庆市各级公安机关持续加强对医保诈骗违法犯罪的打击力度，取得显著成效。截至目前，全市公安机关先后侦办欺诈骗保案件193起，打掉犯罪团伙52个，采取刑事强制措施823人，整治医疗机构40家，追赃挽损1.02亿元。

这些医保诈骗类型值得警惕

发布会上，重庆市公安局二级警务专员陈迅通报了在专项整治行动中，公安机关发现的医保诈骗违法犯罪类型。

对个人而言，主要有盗刷医保卡、倒卖特病药、谎报病种骗取医保金等。盗刷医保卡就是盗取他人的医保卡消费，属于盗窃罪的一种。倒卖特病药，则主要是指有特殊疾病的病人，通过自身特殊疾病的医保报销政策，从医院低价拿药，再倒卖给他人的行为。谎报病种骗取医保金，则主要是为了报销，陈迅举例说，例如女性去做流产手术，按规定不能进行医保报销，但患者通过医院将流产手术谎报成可以医保报销的子宫肌瘤手术等，从而达到医保报销的目的。

陈迅介绍，对医保金造成重大损失的，大多是医疗机构参与的医保诈骗，主要分为五大类：

医保诈骗类型

第一类是通过挂床病人骗取医保基金。医疗机构以各种方式获取具有职工、居民医保资格的医保卡、病人根本不需要到医疗机构或在医疗机构只做体检，通过伪造医嘱、处方、检测报告、入院记录、出院记录等手续，空刷报销骗取医保基金。

第二类是变更病种通过异病报销骗取医保基金。医疗机构将不符合医保报销的病种，变更为符合医保报销的病种骗取医保基金。如将人流手术变更为子宫内膜出血、牙科疾病变更为其他病种骗取医保基金。

第三类是通过降低住院指征骗取医保基金。住院指征的降低需要医疗专家认定。医疗机构门诊部为“病人”开具住院证，辅助医技科室伪造或篡改血常规、彩超、影像、心电图、核磁共振等报告，使不符合住院的病人达到住院条件，进而通过虚开药品、耗材等方式骗取医保基金。

第四类是通过虚增病人住院天数、虚增药品、耗材等骗取医保基金。在这种情况下，病人住院一两天后就离开医疗机构，医疗机构没有为病人办理出院手续，而是将病人医保卡截留、各科室按各自分工将病人住院时间延长，并为病人制作虚假的检查、住院、开药用药等记录，药品一般都是多开少用，从而骗取医保基金。

第五类是通过虚增医疗服务骗取医保基金。医院在给患者治疗过程中，给患者虚开治疗项目、医疗服务。如在血液透析治疗中，医生要求护士对未提供氧气和心电监护项目的病人都开具虚假使用记录。

“实施诈骗医保基金犯罪，病人、医生和护士三个角色缺一不可。”罗铂铀呼吁，广大医务工作者要坚守职业道德和法律底线，切勿参与非法活动。广大市民要保管好自己的医保卡，切勿因贪图蝇头小利，将医保卡交于诈骗组织者，更不要参与违法活动，同时也应积极检举诈骗国家医保基金线索，齐心协力，共同守护国家医保基金安全。

近年来，国家医保基金飞检力度逐渐加大。10月23日，福建厦门召开了2023年国家医保基金第20次飞行检查启动会。自8月来全国医保飞检工作启动以来，已在贵州、陕西、四川、新疆、上海等19个省区市开展飞检工作，检查范围除了医疗机构外，定点零售药店也被纳入检查对象。

国家医疗保障局基金监管司副司长顾荣在会上强调，要推进飞行检查常态化，今后随机抽查范围会覆盖全国所有统筹地区，以及各级各类医保定点机构。医疗机构还想打医保基金的歪脑筋，可就越来越难了。

来源：现代护理报

本文初摘录于：2023-12-08，最后校对或编辑于：2023-12-08