11月底,一位患者家属向经济观察网提供了一份特殊的医保监管告知书。
告知书显示:安徽省及芜湖市医保部门向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金,处违约金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还3.12万元患者自付费用。
11月28日,芜湖市医保局、芜湖市第二人民医院相关工作人员向经济观察网确认了上述信息。目前医保局已将该案移交公安机关、卫健部门处理。
这起违规使用医保基金案件的特别之处在于,它仅涉及一位患者,且由患者家属以统计模型方式查出,并由医保部门确认。
该患者因脑出血在芜湖市第二人民医院重症监护病房(ICU)治疗了117天,医保结算了75.9万元,患者自费21.9万元。
患者家属怀疑医疗费用偏高,经过对住院资料的统计模型分析,家属发现,医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费、串换药品、将不属于医保范围的医药费用纳入医保等违法违规使用医保基金的行为。
“ICU里的治疗,除手术外,其他项目是模式化的,根据日期排序,可以将每日的治疗项目做成一个面板数据,再通过R语言模型作图,可以发现变化趋势。针对波动特别大的时段,仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料在这一时段的差异,就有可能查出异常。”这位患者家属介绍,用作分析的原始资料,包括住院费用明细清单、病程记录、护理记录、血气分析单、医嘱单。
这个分析过程花费了两个月时间。2023年7月,这位患者家属基于统计模型分析出的结果向国家医保局举报:芜湖市第二人民医院医务人员至少骗取、违规使用医保基金95861.93元-103681.93元。
与最终调查结果相比,这个数字还是保守了。
2023年8月,安徽省和芜湖市的医保部门对该问题的调查结果显示,医院在患者治疗期间违规收取的医保基金占医保报销总额的24.6%,同时向患者个人多收取了16.6%的医疗费。最终,安徽省芜湖市医保局向芜湖市第二人民医院追回18.69万元医保基金,处违约金5.6万元;芜湖市第二人民医院退还举报人3.12万元患者自付费用。即,芜湖市第二人民医院在该患者治疗中超额收取了21.8万医疗费。
举报信中列举的违规费用项包括:
涉嫌虚构肠内营养灌注次数。由于患者处于昏迷状态,需要通过胃管进行肠内营养灌注。医院发票记录显示,患者共接受了1083次肠内营养灌注,平均每天灌注次数达10.31次。但据《肠内营养临床药学共识(第二版)》,肠内营养灌注次数为每日4-6次。因此患者家属估算,仅此一项医院超收费用2.3万-3.1万元;
涉嫌串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。患者住院期间曾使用价格昂贵的特殊限制级抗生素多黏菌素E甲磺酸钠(1998 元/支),该药不在《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中,属于全自费药品,只有名称相似的多粘菌素B(多粘菌素)在该目录中。患者出院结算单上显示,多黏菌素E甲磺酸钠按照医保结算,共 15984 元;
涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时,远远高于连续性血液净化时间433小时,是后者的1.6 倍之多,涉及费用10580元……
芜湖市第二人民医院向经济观察网回复,根据医保局向医院下发的红头文件,医保局发现医院存在未严格掌握康复项目、精神诊疗的适应症,未按要求记录治疗部位次数,重复收取起付线等问题。
对于上述行为是否被定性为骗保,芜湖市第二人民医院表示,还需要相关部门裁定。
《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构骗保有明确处罚。《条例》第四十条规定:定点医药机构骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。
来源:经济观察网 记者 张英
本文初摘录于:2023-12-01,最后校对或编辑于:2023-12-01
本页面二维码
© 版权声明:
本站资讯仅用作展示网友查阅,旨在传播网络正能量及优秀中华文化,版权归原作者所有。
如有侵权请 联系我们 予以删除处理。
其他事宜可 在线留言 ,无需注册且留言内容不在前台显示。
了解本站及如何分享收藏内容请至 关于我们。谢谢您的支持和分享。
猜您会读:
- 腐臭妖风当治欺上瞒下,左右糊弄,摆烂躺平的形式主义腐臭之风、腐败之风,仍是郎村村委和郎村村民最大的敌人之一。(一)石头上种田县上来了份书文,说是要多种些田地的好。... 2025-04-26
-
太原一酒店所有消防喷淋头全是摆设,加盟经理:只要有证,不看证的真假
记者 朱敏骏酒店里所有房间的消防喷淋头都是摆设,喷淋头没有连接任何消防管道,火灾发生时这些喷淋头将起不到任何喷水灭火作用。然而这样的酒店却通过了7天酒店的工程消防验... 2025-04-26 - 公元8世纪,阿拉伯商人骑着骆驼穿越黄沙漫天的丝绸之路,将一捆捆中国茶叶运往波斯。马可·波罗在《东方见闻录》中写道:“中国人饮茶,如同呼吸般自然。”千年后的今天,一群... 2025-04-25
-
小米被曝要求员工日均工时不低于11.5小时,员工:低于8小时需说明
近日,有脉脉用户发帖称,小米要求员工日均工时不低于11.5小时,其中低于8小时需要提交说明,工时排名靠后的要被约谈,甚至劝退。“小米查工时”相关话题在小红书等平台引发讨... 2025-04-24 -
“心机商标”乱象调查:“120W”充电器,“120W”为商标名称实际功率12W
“120W”充电器,“120W”为商标名称实际功率12W“心机商标”乱象调查“买了‘去屑三分钟奇迹洗发水’,用后发现去屑效果一般,根本没有奇迹可言。找商家理论,对方说这款洗发... 2025-04-24 - 近日,武汉市民台女士(化名)因脑膜瘤术后双目失明向保险公司申请理赔时遭遇纠纷。其购买的两份中国人寿保险中重大疾病险获赔3万元但15万元保额的防癌险遭拒赔理由是“不符合... 2025-04-23
-
游客大理古城买瓜起争执:170克苹果手机放上电子秤,显示0.34千克
近日,四川游客李先生在云南大理古城流动摊贩处买完西瓜,出于好奇用自己的苹果15手机(标重170克)验证对方的电子秤,竟称出“0.34千克”的重量,这让他感到很诧异。之后李先... 2025-04-23 - 这年头,不管你在哪个行业混,只要你还有耳朵,就躲不开两个字:赋能。坐办公室的被赋能,送外卖的也能被“数字化赋能”,政府搞项目要“科技赋能”,AI更是一夜之间成了“全... 2025-04-23
- 今天看到一个特别牛逼的新闻,说青岛拟向 35 岁以下青年推低月供房贷,前 10 年仅还利息,已购房者还能调换使用。看到这个政策,我真的是一个大写的服字。我用计算器算了... 2025-04-23
- 河北廊坊三河市“招牌改色”引发的舆论风暴还在持续。4月15日,三河市因为“广告牌匾禁用红蓝黑底色”,“市委主要负责人”被免职,但此举并没有平息舆论风暴。虽然此事已发酵... 2025-04-23
- 各位外卖骑手兄弟们:近期,有竞对平台再次玩起“二选一”游戏,强迫各位骑手不能接京东平台的秒送订单,如有违反,会采取封杀措施。过去,各位骑手都是在三大平台之间自由接... 2025-04-23
-
小米被曝要求员工日均工时不低于11.5小时,员工:低于8小时需说明
近日,有脉脉用户发帖称,小米要求员工日均工时不低于11.5小时,其中低于8小时需要提交说明,工时排名靠后的要被约谈,甚至劝退。“小米查工时”相关话题在小红书等平台引发讨... 2025-04-24 -
“心机商标”乱象调查:“120W”充电器,“120W”为商标名称实际功率12W
“120W”充电器,“120W”为商标名称实际功率12W“心机商标”乱象调查“买了‘去屑三分钟奇迹洗发水’,用后发现去屑效果一般,根本没有奇迹可言。找商家理论,对方说这款洗发... 2025-04-24 -
美国总统特朗普正通过谈判手段结束俄乌战争,美方已经向乌方提交了一份和平协议,其中包括美国承认克里米亚为俄罗斯领土。但是乌方拒绝接受这一条款,美国方面十分不满。据美... 2025-04-24
-
胡锡进:钢结构的大桥发生火灾,把桥“烧断了”,超乎普通人想象
北京顺义潮白河大桥周三着火并坍塌,事故没有造成任何人员伤亡,是个万幸。事故从发现到处理应当说很及时也很准确。钢结构的大桥居然能发生严重火灾,并且把桥“烧断了”,这... 2025-04-24 - 近日,武汉市民台女士(化名)因脑膜瘤术后双目失明向保险公司申请理赔时遭遇纠纷。其购买的两份中国人寿保险中重大疾病险获赔3万元但15万元保额的防癌险遭拒赔理由是“不符合... 2025-04-23
-
游客大理古城买瓜起争执:170克苹果手机放上电子秤,显示0.34千克
近日,四川游客李先生在云南大理古城流动摊贩处买完西瓜,出于好奇用自己的苹果15手机(标重170克)验证对方的电子秤,竟称出“0.34千克”的重量,这让他感到很诧异。之后李先... 2025-04-23 -
2.26亿元!税务部门查处MCN机构重大虚开发票偷税骗补案件
国家税务总局今天(21日)公布一起网络主播管理机构伙同不法中介虚开、偷税、骗补重大案件。经查,广东惠州高赋帅文化传媒有限公司通过设立空壳企业虚开发票1196份,价税合计2... 2025-04-23 - 【文/观察者网 邵昀】从大举削减联邦科研经费、以“打击校园反犹太主义”为由威胁冻结高校资金,到无故剥夺留学生签证,美国总统特朗普的“三板斧”令科研界风声鹤唳。据美国... 2025-04-20
- 极目新闻记者 丁伟 肖名远在河北廊坊三河市的商户招牌“变色”风波中,有网友注意到,三河市公安局(西院)的警徽颜色也发生了更改。4月16日,三河市相关部门向极目新闻记者... 2025-04-16
- 《联合早报》4月15日报道,新加坡国务资政李显龙星期一(4月14日)在全国职工总会中心礼堂同工运领袖对话时强调,中美关税战严重损害两国关系,极端的关税措施实质上扼杀了双... 2025-04-16